Lütfen kişisel bilgilerinizi girin
 
Ad/Soyad*
:
 
E-Posta*
:
 
Telefon*
:
(0XXXxxxxxxx şeklinde)
 
Meslek
:
 
Doğum Tarihi
:
 
Not
:
 
Lütfen bağış ve ödeme bilgilerinizi girin
 
Bağış Tutarı*
:
TL
 
Bağış Türü*
:
Tek seferlik bağış yapmak istiyorum
Her ay kredi kartımdan düzenli çekilsin
 
Kredi Kart No*
:
  -    -   - 
 
Son Kullanma Tarihi*
:
 
Güvenlik Numarası*
:
(CVC)
 
 
Buğday Ekolojik Yaşamı Destekleme Derneği tarafından gönderilecek ticari elektronik iletiler için;
 
Telefon ile iletişim izni veriyorum
SMS ile iletişim izni veriyorum
E-postayla iletişim izni veriyorum